Formulir Biobank

Berikut adalah formulir yang digunakan di Biobank FMPHN UGM dan dapat diunduh melalui tautan di bawah ini:

Kontrak

Perjanjian antara Biobank FK-KMK UGM dengan peneliti untuk proses penyimpanan & pengelolaan biospesimen beserta data terkait.
Download Here

Form Aliquot

Formulir permohonan aliquot sampel. Formulir ini diisi oleh Peneliti Utama.
Download Here

Laporan Pemusnahan Sampel

Laporan yang memuat daftar sampel yang telah dimusnahkan. Laporan ini disampaikan kepada peneliti/klien terdaftar.
Download Here

Perjanjian Penyerahan Material

Perjanjian antara Biobank FK-KMK UGM dengan klien/peneliti terdaftar untuk melakukan penyerahan material.
Download Here

Penarikan Sampel

Daftar sampel yang akan ditarik dari biobank oleh Peneliti Utama (Principal Investigator/PI) atau peneliti.
Download Here

Pengambilan Sampel

Daftar sampel yang akan ditarik dari biobank oleh Peneliti Utama (Principal Investigator/PI) atau peneliti.
Download Here

Laporan Perkembangan Proyek

Laporan yang memuat penambahan dan/atau pengurangan data serta biosampel yang disimpan (bulanan dan tahunan).
Download Here

Log Sampel 1

Formulir untuk pencatatan data demografis pasien (nama, tanggal lahir, nomor rekam medis, alamat, dan kondisi klinis).
Download Here

Log Sampel 2

Formulir pencatatan transaksi biosampel sejak proses pengambilan, penyimpanan sementara, hingga waktu kedatangan di Biobank FK-KMK UGM.
Download Here

Log Sampel 3

Formulir pencatatan waktu pemrosesan sampel sampai dengan penyimpanan di freezer −80°C, termasuk suhu dan kecepatan yang digunakan.
Download Here

Log Delegasi

Formulir untuk mencatat dan mengendalikan pelimpahan wewenang atau tugas dari satu pihak ke pihak lain secara resmi dan terdokumentasi
Download Here

Log Bahan Habis Pakai

Formulir untuk memantau penggunaan, ketersediaan, dan pengendalian stok bahan yang sekali pakai agar operasional berjalan efisien, tertelusur, dan sesuai SOP
Download Here

Log Bahan Kimia

Formulir untuk mendokumentasikan pengadaan, penyimpanan, penggunaan, dan pembuangan bahan kimia guna menjamin keselamatan, keterlacakan, dan kepatuhan terhadap SOP
Download Here

Berita Acara Pembuangan Limbah

Formulir untuk mendokumentasikan proses pembuangan limbah (kimia, biologis, medis, atau B3) agar tertib administrasi, tertelusur, aman, dan sesuai regulasi.
Download Here

Log Pemantauan Suhu Alat

Formulir untuk memantau dan memastikan suhu peralatan laboratorium berada dalam rentang yang dipersyaratkan demi menjaga mutu, keselamatan, dan kepatuhan SOP
Download Here

Log Temperatur dan Kelembaban Ruang

Formulir untuk memantau kondisi lingkungan biobank agar suhu dan kelembaban berada dalam batas yang dipersyaratkan guna menjamin mutu, keselamatan, dan kepatuhan SOP
Download Here

Penilaian Risiko Pengelolaan Sampel Sars CoV 2

Formulir untuk mengidentifikasi, menganalisis, dan mengendalikan risiko pada sampel yang berpotensi mengandung virus SARS-CoV-2
Download Here

Formulir Pengaduan

Formulir untuk mencatat, menindaklanjuti, dan mengevaluasi laporan masalah dari pengguna meningkatkan mutu layanan dan kepatuhan terhadap SOP
Download Here

Laporan Ketidaksesuaian

Formulir untuk mencatat, menganalisis, dan menindaklanjuti setiap penyimpangan dari SOP, standar mutu, atau persyaratan regulasi yang terjadi dalam kegiatan operasional
Download Here

Form Contigency Plan Pemindahan Sampel

Formulir untuk mencatat, menganalisis, dan menindaklanjuti setiap penyimpangan dari SOP, standar mutu, atau persyaratan regulasi yang terjadi dalam kegiatan operasional
Download Here

Form Pemantauan Suhu Waterbath

Formulir untuk mencatat dan memastikan suhu waterbath berada dalam rentang yang dipersyaratkan guna menjamin mutu proses dan kepatuhan SOP
Download Here

Pemusnahan Sampel

Formulir untuk mendokumentasikan proses pemusnahan sampel yang sudah tidak digunakan, kedaluwarsa, atau tidak memenuhi kriteria, agar aman, tertelusur, dan sesuai SOP serta regulasi
Download Here

Berkas tersebut dilindungi kata sandi. Untuk mengunduh atau mengakses berkas di atas, silakan menghubungi Admin Biobank: biobank.fkkmk@ugm.ac.id